Arjantinli göğüs cerrahı Dr. Horacio Abramson, Nuss tekniğini (pectus excavatum için kullanılan minimal invaziv düzeltme ameliyatı) değiştirerek pectus carinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda ilk defa 2005 yılında dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu(1). Abramson beş yıllık takiplerin sonucunda, 40 hastasının sonuçlarını bilimsel platformda bildirdi. Buna göre 2 yıldan sonra pectus barı çıkarılan 20 hastasının; 10'unda mükemmel, 4 hastada iyi, 4 hastada orta ve sadece 2 hastada kötü sonuçlar elde etti. Görüldüğü gibi Abramson tekniğinin başarı oranı oldukça yüksektir; pectus barı çıkarılan 20 hastanın 18'inde sonuçlar oldukça yüz güldürücü olarak tanımlanmıştır (2).

Açık cerrahi teknik (klasik açık ameliyat) ile endoskopik minimal invaziv(kapalı ameliyat) bir teknik olan Abramson tekniğinin başarı oranları benzerdir. Ancak Abramson yöntemi, daha kısa sürede uygulanabilmesi ve ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon (istenmeyen etkiler) görülme sıklığının çok daha az olması ve erken taburculuk, yani hastane yatış süresinin daha kısa olması, ve normal sosyal hayata daha kısa sürede dönülebilmesi (2 hafta) nedeniyle tercih edilmeye başlanmıştır.

Pectus Carinatum`un düzeltme ameliyatı için ideal yaş, 7–14 yaştır. Ameliyatın bu yaş aralığında yapılması, hem göğüs duvarının daha yumuşak olması ve müdahaleyi kolaylaştırması hem de göğüs ön duvarının ameliyat sonrasında normal anatomik pozisyonunda gelişmesine imkan vermesi nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak yetişkin yaş grubunda da benzer başarı oranıyla uygulanabilmektedir(3).

Ameliyat Öncesi İşlemler

• Hastanın fizik muayenesi öncelikle yapılır.

• Hasta ve yakınının pectus ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesi, düşünmelerinin ve karar vermelerinin sağlanması ve ameliyat için bilgilendirilmiş onamlarının alınması sonrasında diğer tetkiklere başlanır.

• Genel anestezi almaya uygunluğunun tespit edilmesi için rutin kan tahlilleri (Kan sayımı, kan grubu, kanama zamanı, gerekiyorsa solunum fonksiyon testi, ..vb) ve anestezi konsültasyonu istenir.

• Kardiyoloji konsültasyonu, kalp ile ilgili bir problemin olup olmadığını sorgulamak; gerekirse EKG ve EKO çektirilerek olası problemin ortaya konması ve gerekiyorsa öncelikle kalp ile ilgili problemin tedavisinin yapılmasının sağlanması sonrasında, pectus tedavisinin planlanması için esastır.

• Dahili problemleri olanlarda (şeker, yüksek tansiyon, ..vb) ilgili branş hekim konsültasyonları istenir.

• Hasta ve yakını ile hastalığı ve olası tedavi seçenekleri ve başarıları konusunda ayrıntılı görüşme yapılır.

• Gerekli göğüs grafilerinin (ön-arka ve bilgisayarlı tomografi) çektirilmesi sağlanır.

• Ameliyat günü kararlaştırılır.

• Hastanın hastalığı ve ameliyatı ile ilgili soruları ameliyat öncesi cevaplandırılır.

Abramson Ameliyatı

Abramson ameliyatı, ``pectus carinatum`` denilen göğüs ön duvarı yapı bozukluğunun düzeltilmesi amacıyla uygulanan minimal invaziv, yani daha az kesi ile yapılan, hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha kısa olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuçların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir. Günümüzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.

Abramson ameliyatı, genel anestezi altında uygulanır ve ortalama 60 dk. sürer. Göğüs ön duvarının önce sağ yan tarafından (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) uygulanan 2 cm.lik bir cilt-ciltaltı kesisi ile göğüs duvarına ulaşılır. PVC (polivinil klorid) bir tüp, trokar (kılavuz çubuk) yardımıyla iman tahtasının önünden (iman tahtasının en çıkıntılı olduğu seviyeden) ve göğüs ön duvarındaki kasların (pektoral kaslar – meme kasları) altından geçirilerek karşı tarafa doğru bir tünel oluşturulur. Karşı tarafta da göğüs yan duvarının aynı seviyesinde (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) 2 cm.lik bir diğer cilt-cilt altı kesisi yapılarak tünelin çıkış kısmının oluşumu tamamlanır.

Göğüsteki çıkıntıyı bastırmak için boyasız çelik bir çubuk olan Lorenz Pectus barı kullanılır (Resim-1 ve Resim-2).

Resim1 ve Resim 2 - Lorenz Pectus Barı

Lorenz barı (pectus barı) hastanın göğüs ön duvarının ölçüsü ve şekline göre seçilir ve barın iki ucuna gerekli olan eğim girişime başlamadan önce verilir. PVC tüpün içine barın bir ucu sokularak yerleştirilir ve tünelin karşı tarafından bu PVC tüp ve diğer ucunun içinde bar olmak kaydıyla yavaş yavaş çekilerek pectus barının tünelin içine girmesi sağlanır. Bar tünelin karşı ucuna kadar geldiğinde PVC tüp barın üstünden çıkarılır. Barın tünelin içine yerleştirilmesinden önce veya sonra sabitleyiciler (kelebek ya da stabilizör) kaburgalara çelik tel dikişlerle sıkıca dikilerek sabitlenir (Resim-3).

Resim 3 - Sabitleyicinin kaburgalara dikilmesi

Bu işlemin hemen sonrasında pectus barı önden arkaya bastırılır ve bu işleme iman tahtası normal pozisyona gelene kadar devam edilir. İman tahtası normal pozisyondayken, pectus barının her iki ucu da sabitleyici üzerindeki yuvasına yerleştirilir ve 2'şer vida ile (Resim-4) her iki tarafta sıkıca sıkıştırılarak barın sabitlenmesi sağlanır.

Resim - 4

İman tahtasının arzu edilen pozisyonda olduğundan emin olunduktan sonra cilt-cilt altı kesiler anatomik pozisyonda uygun dikiş ipliği ile dikilerek kapatılır ve işleme son verilir. ABRAMSON TEKNİĞİ hakkında ayrıntılı bilgi, bilimsel yayınlarda ayrıntılı olarak okunabilir (4).

 

Barların Çıkarılması

Hastanın yaşı ve göğüs duvarının durumuna göre (kontrollerde edinilen izlenime ve gelişime göre) 2 – 4 yıl içerisinde çok kısa süreli (30 dk.) genel anestezi ile pectus barları çıkartılır.

 

Resim 5	Resim 6

Resim 5- Abramson ameliyatı öncesi göğüs ön duvarının görünümü

Resim-6- Abramson ameliyatı sonrası göğüs ön duvarının görünümü

Abramson Ameliyatının Riskleri

Ameliyatın riskleri genel olarak çok düşüktür(5); pnömotoraks (40 hastanın sadece 1'inde - akciğer ile göğüs duvarı arasında hava olması), yara yeri iltihabı (40 hastanın sadece 1'inde), yara yerinde sıvı toplanması (40 hastanın sadece 6'sında), ve tel dikişlerin kopması (40 hastanın sadece 3'ünde) görülmüştür. Yara yeri enfeksiyonu %0,7’den daha az hastada görülür(6).

 

 

 

 

 

Kaynaklar:
(1) Arch Bronconeumol. 2005;41(6):349-51 and J Pediatr Surg. 2009;44(1):118-24
(2) Pediatr Surg. 2009;44(1):118–24
(3) http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/9/suppl_1/S1
(4) Arch Bronconeumol. 2005; 41:349-51 ve Journal of Pediatric Surgery, 44 (1), Jan 2009, p. 118-124
(5)(J Pediatr Surg. 2009;44(1):118-24)
(6) http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/9/suppl_1/S1

Sigarayı ameliyattan 2 AY önce bırakmalısınız; bu hem uygulanacak anestezi ve cerrahi prosedür, hem ameliyat sonrası erken dönemin rahat geçirilmesi, hem de yara iyileşmesi bakımından son derece önemlidir. Aksi belirtilmediği durumda, ameliyata kadar normal fiziksel aktivitelerinize devam ediniz. Kullanmakta olduğunuz ilaçları, aksi belirtilmediği sürece, almaya devam ediniz.

Aspirin ve kumadin gibi kan sulandırıcı ilaçlar veya kortizon (steroid) kullanıyorsanız durumu doktorunuza bildirmelisiniz, çünkü bu ilaçların ameliyattan belli bir süre önce kesilmiş veya doz ayarlamalarının yapılmış olması gerekmektedir. Ameliyattan bir iki gün önce hafif bir baş ağrısı nedeniyle alacağınız tek bir aspirin bile, ameliyatınızın ertelenmesine sebep olabilir.

Belirtilen günde ve saatte hastaneye geliniz. Hastaneye gelmeden önce, sizden istenen bütün tetkikleri tamamlamış olduğunuzdan emin olunuz. Kullanmakta olduğunuz ilaçları veya ilaç listesini, daha önce çekilmiş filmleri, yapılan laboratuvar incelemelerini, daha önceki ameliyatlara veya hastanede yatışlara ait epikriz ve raporları yanınızda getirmeyi unutmayınız.

Hastaneye yatışınızdan sonra, daha önce yapılmış olsa bile bazı incelemeler yinelenebilir, ek tetkikler yapılabilir (akciğer grafisi, kalp elektrosu, kan tetkikleri, vs).

Serviste sizden sorumlu göğüs cerrahisi uzmanı muayenenizi yapacak ve dosyanızı dolduracaktır. Ameliyatta uygulanacak anesteziye hazırlık maksadıyla, anestezi uzmanı tarafından ve gerekli görüldüğü takdirde kardiyoloji uzmanı tarafından muayene edileceksiniz. Ameliyat olmanızı gerektiren hastalık dışında başka hastalık veya hastalıklarınız varsa, ilgili dal hekimleri tarafından da muayene edilmeniz gerekebilir.

Hastanede, aksi belirtilmediği sürece, normal fiziksel aktivitelerinize devam edebilirsiniz. Ameliyata hazırlık ve ameliyat sonrası erken dönemi rahat geçirmeniz maksadıyla, fizik tedavi uzmanı veya göğüs cerrahisi uzmanı tarafından size nefes ve öksürük egzersizleri gösterilip öğretilecektir.

Ameliyattan önceki gece varsa tüm takılarınızı ve makyajınızı (ojeler dahil) çıkartınız, banyonuzu yapınız, gece yarısından itibaren (12:00) ağızdan hiçbir şey almayınız (yemek yemeyiniz, su içmeyiniz). Kullanılması zorunlu ilaçlarınızı, kat doktorunuz veya hemşireniz, gereken saati düzenleyerek az miktarda suyla almanızı sağlayacaktır. Ameliyat bölgesinin (göğüs duvarı) traşını yaparak, tüy veya kıllardan temizlenmesini sağlayınız ya da bunun sağlanması için kat hemşirenizden yardım talep ediniz.

CERRAHİ ÖNCESİ

Uykunuzu alarak sabah erken kalkın ve cerrahiye hazırlanın, gerekiyorsa sakal traşı olun. Ameliyat sabahı size, damar yolu açılacak, hem sizi sakinleştirecek hem de ameliyatı kolaylaştıracak bazı ilaçlar yapılacaktır (damar yolu gerektiğinde ameliyathanede de açılabilir - anestezi uzmanının tercihine bağlıdır). Ameliyat saati geldiğinde elbiselerinizi tamamen çıkartıp, hemşirenin verdiği ameliyat önlüğünü giyin. Görevli personel sizi tekerlekli sandalye veya sedye ile ameliyathaneye indirecektir.

Ameliyathanede, ameliyat masasına alındığınızda maske ile oksijen ve anestezi ilaçları alacaksınız. Damar yolundan verilecek ilaçlarla uyutulacaksınız.

CERRAHİ SONRASI

Ameliyatınız bittiğinde anestezi uzmanı tarafından uyandırılacak, derlenme uyandırma odasına alınacaksınız. Bu esnada ameliyat ekibinden biri, yakınlarınıza ameliyatınızla ilgili bilgi verecektir.

Uyandırma odasında tamamıyla kendinize geldiğinizde, yapılan ameliyata ve durumunuza bağlı olarak göğüs cerrahisi servisi veya yoğun bakıma alınacaksınız.

Ağrı kesici vermek üzere belinizden ince bir kanül yerleştirilmiş olabilir (epidural kateter). Maske veya burundan ince bir hortum (kanül) ile oksijen alacaksınız.

İlk altı saat süreyle ağızdan gıda veya sıvı almayacaksınız, daha sonra durumunuza göre (bağırsak hareketleri başladığında) su ve sıvı gıdalarla beslenmeye başlayacaksınız. Bu süre zarfında damardan aldığınız sıvılarla besleneceksiniz. Ağrı için size düzenli olarak ağrı kesici verilecektir. Ayrıca ağrınız olduğunda belinizdeki kanülle bağlantılı butona (düğmeye) basarak kendinize otomatik olarak ağrı kesici uygulayabileceksiniz.

Ameliyattan sonraki ilk altı saat içinde yatağınızda size akciğer filmi çekilecektir. Gerektiğinde tetkikler için damar yollarınızdan kan da alınacaktır. Bu süre sonunda göğüs cerrahisi uzmanı veya ilgili hemşire size öksürme ve derin nefes egzersizleri yaptıracaktır. Ayrıca, doktorunuzdan durumunuzla ilgili bilgileri de bu dönemde alabilirsiniz.

Ameliyat Sonrası I. Gün

Ameliyattan sonraki birinci gün durumunuza bağlı olarak göğüs cerrahisi servisine alınabilirsiniz veya bu günü de önlem olması amacıyla gerektiğinde yoğun bakımda geçirebilirsiniz. Nuss veya Abramson ameliyatı uygulanan hastalar genelde ameliyat sonrası odalarına alınırlar. Ancak açık ameliyat geçiren hastalar için yoğun bakım, önlem açısından, önerilebilir.

Ağızdan sıvı besinler almaya başlayacaksınız. Yatağınızın kenarında oturacaksınız, yardımla kısa mesafeli yürüyüşler yapacaksınız. Öksürme ve derin nefes egzersizlerine devam edeceksiniz. Yine akciğer filminiz çekilecek ve tetkikler için kan alınacaktır. Gerekirse maske ile oksijen almaya devam edeceksiniz. Göğüs cerrahisi ekibi sizi ziyaret edecek, size ve yakınlarınıza durumunuzla ilgili bilgi verecektir.

Ameliyat Sonrası II. Gün

Daha fazla fiziksel aktivitede bulunacaksınız. Koridorda dolaşacaksınız. Öksürme ve derin nefes egzersizlerine devam edeceksiniz. Akciğer filminiz tekrar çekilecektir. Gerekirse maske ile oksijen almaya devam edeceksiniz. Beslenmede katı gıdalara geçilebilir.

Takip Eden Günler

Daha fazla fiziksel aktivitede bulunacaksınız. Yürüyüşlere, öksürme ve derin nefes egzersizlerine devam edeceksiniz. Her türlü katı ve sıvı gıdayı alabileceksiniz. Yine akciğer filminiz çekilecektir. Gerekirse maske ile oksijen almaya devam edeceksiniz. Her şey yolunda giderse, ameliyat sonrası beşinci veya altıncı günlerde, poliklinik kontrollerine gelmek üzere taburcu edileceksiniz. İlk poliklinik randevunuz verilecektir. İlaçlarınızı nasıl kullanacağınız, varsa diyetiniz, yapmanız gereken fiziksel aktiviteler, solunum egzersizleri ve yara bakımı hakkında göğüs cerrahisi uzmanı tarafından bilgilendirileceksiniz.